胸痛小心!瓣膜狹窄嚴重恐猝死,置換新瓣膜重啟心人生

65歲的陳阿姨,洗腎三十多年,因此在門診中與同齡病人相比虛弱很多,7年前得到感染性心內膜炎造成急性心臟衰竭併發敗血性休克,性命危急,緊急進行主動脈瓣膜置換及二尖瓣修補手術,才救回一命,沒想到又因心肌梗塞,在冠狀動脈內放置多個支架。
由於陳阿姨近期常感到走路喘,就連平躺睡覺時都喘不過氣,只好再度就醫,經檢查發現7年前置換的主動脈瓣膜,因長期洗腎造成早期退化狹窄,需要再次手術。林口長庚醫院心臟外科教授陳紹緯醫師,考慮陳阿姨長期洗腎身體虛弱,建議施行「主動脈瓣-經導管瓣中瓣手術」,陳阿姨血管嚴重鈣化,增添手術難度,幸好最後順利完成,恢復快速,也不再感到氣喘吁吁。

什麼是主動脈瓣膜狹窄?


人體心臟分為四個腔室,腔室出口有瓣膜防止血液逆流。其中主動脈瓣膜是心臟把血液輸送出去的重要關卡,一旦出現異常,就可能造成血液逆流,屬於最常見的瓣膜疾病。
陳紹緯教授表示,主動脈瓣膜狹窄主要有兩種成因,一種是自然老化造成的退化,約70至80歲左右,會開始出現不同程度的狹窄;另一種則是先天性結構異常,正常主動脈瓣膜為三瓣,但有些人天生只有兩瓣,因為結構異常,瓣膜也會比較早退化,約50至60歲左右,會出現早發性主動脈瓣膜狹窄。

主動脈瓣膜狹窄有什麼症狀?

由於血液逆流,心臟需要更賣力工作,才能提供足夠的血液至全身,使得心臟常常處在過勞狀態。陳紹緯教授說明,心臟長期過勞,就可能慢慢失去功能,一旦出現走路喘、不動喘、躺平也喘的情形,或是胸悶疼痛、經常昏倒,代表心臟已經衰竭。

瓣膜置換有哪些手術方式?

陳紹緯教授指出,病人心臟剛開始衰竭時並不會有症狀,一旦出現症狀,死亡率會大幅上升,因此只要條件符合,早點開始治療,能降低惡化及死亡風險。
瓣膜置換分為標準外科開刀手術以及經導管瓣膜置換。陳紹緯教授說明,標準外科開刀手術為開胸手術,病人需接受全身麻醉,術後恢復時間較長; 若患者為高風險族群或是80歲以上的老年人,較不宜進行手術,則建議使用經導管主動脈瓣膜置換術(TAVI),從鼠蹊部開一個小傷口進入來放置人工瓣膜,術後復原時間較短。

瓣膜材質知多少? 該如何選擇?

目前瓣膜的選擇有金屬(機械)瓣膜以及生物(組織)瓣膜,陳紹緯教授進一步說明,金屬瓣膜耐用,但必須長期服用抗凝血劑;生物瓣膜一般是以豬或牛的組織製成,長期使用仍會鈣化、退化,有可能需要進行二次瓣膜置換。

一般會以年齡區分使用哪種瓣膜,根據美國心臟學會針對主動脈瓣狹窄提出的最新治療指引:

  • 50歲以下年輕人:建議優先使用機械金屬瓣膜,可有較佳的存活率。但需要長期服用抗凝血劑,並避免劇烈活動。 
  • 50歲以上:建議使用生物瓣膜置換,使用年限約10至20年。
  • 介於50至65歲之間:生物瓣膜或金屬瓣膜皆可使用,依病人狀況決定。

新型乾式瓣膜,適用二次瓣膜置換術

高齡患者若使用生物瓣膜,有內分泌疾病或洗腎病史者,瓣膜鈣化、退化的速度會比較快,因此必須定期以超音波追蹤退化程度,如又開始出現喘、胸悶、頭暈症狀,就必須考慮第二次置換手術。陳紹緯教授也表示,因為每個人退化程度不同,需要再次更換的時間也不一定。
目前已出現新型的乾式瓣膜,也是屬於生物組織瓣膜,但設計及材質都透過革新技術改進,以牛的心包膜製成,經過抗鈣化、抗氧化處理,根據目前國外的動物實驗及初期人體試驗,使用年限都有增加,期望可以突破目前的使用年限。

此外,新型乾式瓣膜屬於可擴式瓣膜,其瓣膜開口可以撐比較大,可在原先的生物瓣膜置放處再放入新的瓣膜進行瓣中瓣(Valve-in-Valve) 術式,方便下次經導管瓣膜手術執行,年輕患者也適用。
臨床上選擇心臟瓣膜的關鍵在年齡,50歲以下年輕人若選擇生物瓣膜,由於生物瓣膜使用年限較短,未來恐將面臨再次開刀的風險,故多建議使用金屬瓣膜;而50歲以上患者因餘命不比年輕人長,且服用抗凝血劑的副作用較多,多建議使用生物瓣膜。但陳紹緯教授表示,最重要的還是要考量個人喜好、生活方式、預後等與醫師討論,進行醫病共享決策(Shared Decision-Making),來選擇最適合自身狀況的瓣膜及手術方式。

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