Edwards 2021 Higher Standard
Procedure Strategy for Bicuspid and the Low Risk

Agenda

Latest Bicuspid Data from TVT P3 Low Risk Bicuspid Registry Propensity Matched to P3 Low Risk Tricuspid Patients

Presenter
| Dr. Andrei Pop
Moderator
| Dr. 蔡宜廷
Panelist
| Dr. 林茂欣
Presentation Summary:
· Bicuspid AS 患者較傳統 AS 患者年輕,但其解剖構造分類會顯著影響 TAVR 的成功率,因此傳統 TAVR 的臨床試驗往往將此類病人排除在外。
· 根據一系列的 registry-based 研究 (PARTNER 3 study1, TVT2...),不管術前有無經過高度篩選,TAVR 皆能為 bicuspid AS 患者帶來與 tricuspid AS 相當的治療效益。
· TAVR 在 bicuspid AS 患者的手術風險主要取決於瓣膜個別的型態與 raphe/leaflet 的鈣化程度3,其中瓣膜周邊滲漏與主動脈根部損傷的風險皆與瓣膜鈣化程度呈正相關,ballon-expandable valve (SAPIEN 3) 相對 self-expandable valve 則可顯著降低此類患者的併發症風險。
同時合併 ralphe/leaftlet 鈣化的 biscuspid AS 患者接受 TAVR 有較高的死亡風險


AS = Aortic Stenosis 參考資料 1. Mack MJ, et al. N Engl J Med 2019; 380:1695-1705 2. Makkar RR, et al. JAMA 2019 Jun 11;321(22):2193-2202 3. Yoon SH, et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 1; 76(9): 1018-1030

Sizing Strategy -The Circle Method for Bicuspid Aortic Stenosis

Presenter
| Dr. Melissa Fusari
Moderator
| Dr. 康沛倫
Panelist
| Dr. 李永在
Presentation Summary:
· Bicuspid aortic valve 在術前評估的挑戰
◦Annulus 與 ICD 大小、形狀常常不一,影響瓣膜尺寸的選擇與風險評估。
◦現有的 Supraannular evaluation ( 例如:Sequential ballon sizing, Intercommisural distance, Virtual raphe ring...) 仍無法預測與瓣膜鈣化相關的併發症發生率。
Bicuspid aortic valve 可由 annulus/ ICD 的相對尺寸 分出 Tube、Flare、Taper 三種型態
· Circle method
◦ 在 MDCT 中,以 Commissure 中點為圓心,分別以 Virtual annulus 與 Taper biscuspid ICD 為直徑畫出一大一小的兩個圓
1. 將兩個圓從 LVOT 依序往上評估到 supra-annular space (0mm ~ 9mm),決定出能達成最佳 deployment/sealing 的瓣膜尺寸
2. 接著評估冠狀動脈的解剖構造以分析術中 coronary occluion 與 sinus sequestration 的風險
3. 最後評估瓣膜鈣化的位置與多寡分析 calcium displacement 可能的影響( 例如鈣化集中在 RCC 可能造成 VSD/fistula,過度鈣化可能造成 lateral/ longi- tudinal malposition...)
◦方法雖然簡單快速,仍需注意其只適用於 Balloon Expandable valve,以 及對於測量瓣膜尺寸尚未訂出一套精確的標準。
Circle method 以 virtual annulus 為直徑,以 3mm 為間隔從 annular plane 到 sinotubular junction (STJ) 依序往上測量

Bicuspid Case with CHGH Method

Presenter
 | 振興醫院
Moderator
 | Dr. 謝炯昭
Panelist
 
| Dr. 宋思賢
Presentation Content:
· 振興醫院 bicuspid AS 的個案:患者為86歲男性,本身有胸主動脈瘤與心房顫動病史,主訴運動呼吸困難三個月,檢查結果為 bicuspid AS (LVEF 61%, AVA 0.45cm2, PG 64/105 mmHg, mild AR/MR),STS score 3.2%,在與病患討論後決定接受 TAVR。( 請見影片 02:01-03:08) · 術前評估瓣膜解剖構造與鈣化狀態 ( 請見影片 03:09-07:30) ◦Circle method/ Wei’s method: 23mm S3/ 26mm S3;較大的鈣化分別約為 4mm 與 2mm ◦BAVARD method 分類為 flare type ◦Annulus diameter 平均值約 22mm ◦最後選擇使用 23mm S3 進行手術 · 殷偉賢醫師認為為減少 annulus rupture 的風險,先將瓣膜 anchoring 到位後再視情況擴張 1-2cc 對患者較為安全。( 請見影片 07:36 - 08:47) · 由於瓣膜鈣化較為嚴重,先用 20mm balloon 進行 pre-dilation。( 請見影片 09:17 - 11:00) · S3 瓣膜置入與 post-dilation ( 請見影片 12:00 - 19:00) 後的 TEE 看起來有出現輕微的paravalvular leakage ( 請見影片 20:00 - 20:25 ),但考慮到患者年紀、瓣膜的傾斜與鈣化程度,Dr. Melissa Fusari 與殷偉賢醫師討論後認為繼續 post-dilation 風險不低,若患者舒張壓無異常可保守觀察即可。( 請見影片 20:35 - 22:32 ) · 在瓣膜的選擇上,Dr. Melissa Fusari 則建議 S3 Ultra 可能會比 S3 密合得更好。( 請見影片 22:40 - 25:02 ) · 術後 TEE 確認瓣膜置入位置恰當,aortic valve peak PG 也有顯著改善 (88 mmHg -> 11 mmHg) ( 請見影片 23:38 - 23:10)

LVEF = Left Ventricular Ejection Fraction; AVA = Aortic Valve Area; PG = Pressure Gradient; AR = Aortic Regurgitation;
MR = Mitral Regurgitation; STS = Society of Thoracic Surgeons.

Low Risk Patients with Coronary Issue

Presenter
| Dr. 陳盈憲
Moderator
| Dr. 林茂欣
Panelist
| Dr. 邱正安
Presentation Summary:
· CAD 在 AS 患者是常見共病 ◦接受 TAVR 的患者 : 約 40 ~ 75% ◦low surgical risk severe AS : 20 ~ 30% ◦當患者因 TAVR 延長壽命之際,CAD 可預見地也會是需要處理的共病。 · Balloon-expandable valve 可能較不影響未來 PCI 的難度: ◦根據 2020 年發表的 RE-ACCESS 研究,在接受 TAVR 之後,患者進行下一次 CAG/PCI 的難度會隨著人工瓣膜種類與解剖構造複雜的程度為醫師帶來許多挑戰,其中以 Supra-annular self-expanding valves 影響最甚4 ◦相較之下,SAPIEN 3 (Balloon-expandable valve) 在初始設計上同時有著 Low frame height 與 Large cells on outflow side 的優勢,在 TAVR 後要進行 Coronary access 可行性也較高。
SAPIEN 3 兼具 Low frame height 與 Large cells on outflow side,未來進行 Coronary Intervention 較不受侷限


參考資料:
4. Barbanti M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Nov 9;13(21):2542-2555

AHA/ESC Guidelines - Heart Team Decision Making Process

Presenter
| Dr. 鄭錦昌
Moderator
| Dr. 蔡建松
Panelist
| Dr. 張其任
Closing Summary:
· TAVR or SAVR:
◦2020 年 ACC/AHA 的 AS 治療指引:以下列因素考量 TAVR or SAVR ■ 手術風險 ■ 術後是否可服用抗凝血劑 ■ 年齡:SAVR (65 歲以下 ) 與 TAVI (65 歲以上 ) ◦目前 TAVR 瓣膜植入後的使用期限,普遍認為至少有 8~10 年,因此在較為年輕的 AS 患者,需考量個別的剩餘壽命與解剖構造差異 ( 如在較年輕族群常見的 bicuspid AS)。另外,若第一次治療選擇 SAVR 時,SAVR 選用的辦膜也需一併納入考量, 並為將來 10 ~ 20 年可能的第二次手術擬定最合適的治療方案。 · Balloon-expandable or Self-expandable:考慮到 Redo AVR 與 coronary obstruction 的風險,在年輕患者的初次 TAVR,目前仍建議使用 Balloon-expandable valve (SAPIEN 3)5,同時應衡量 coronary artery 與 sinotubular junction 的位置來決 定瓣膜植入的高度。

先前使用 SAPIEN 3 的患者,在 Redo TAVR 時較 Evolut R/PRO 有較低的 Coronary obstruction 風險


SAVR = Surgical Aortic Valve Replacement 參考資料:
5. Ochiai T, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:2617-27

Why I Choose TAVR for These Low Risk Patients

Presenter
| Dr. 李慶威
Moderator
| Dr. 陳俊吉
Panelist
| Dr. 謝宜璋
Closing Summary:
• 根據近兩年發表的回溯性研究,相較於 Tricuspid AS,接受 TAVR 的 Bicuspid AS 患者6,7,8 ◦年紀較輕 ◦男性占比較高 ◦LVOT/ Valve Area 較大 ◦對心臟本身造成的負面影響較少 (LVEF, SVI, MR/TR...) ◦校正後的長期存活率較佳 • Bicuspid AS 患者在 TAVR 瓣膜植入後展開的形狀會較偏橢圓形 (elliptic expansion)9而非理想的正圓 ◦若使用 CoreValve/ Evolut R (Self-expandable valve) 則有可能遇到瓣膜開闔不全/延遲導致 mean pressure gradient 與 leaflet stress 大幅上升的狀況10, Valve failure 的速度也會較快 ◦使用 Portico11或 Balloon expandable valve 則較少發生上述情形。
Balloon-expandable valve ( 下 ) 打開後較 Self-expandable valve ( 上 ) 少出現 elliptic expansion
· Severe bicuspid AS 患者需在近期內進行 NCS 的處置方式: ◦根據 2021 年 ESC 的治療指引,若病患需緊急接受 NCS 但風險較高,應考慮先以 BAV 處理 AS,而若 NCS 較不緊急可再就病患 AS 症狀有無與風險高低執行 TAVR/ SAVR。 ◦然而,2021 年的一篇研究12 顯示不管 NCS 前有無進行 BAV,對患者的重大心臟不良事件發生率與 90 天存活率並未造成顯著差異。 ◦臨床案例:一位 66 歲 flare type bicuspid AS 且同時患有腦膜瘤併腦水腫的男性患者,在接受 TAVR 後 6 天再進行腦部手術,術後 4 天順利出院。 · 結論:對於 Bicuspid AS 的患者,TAVR 雖然是較為非侵入性的治療,在決策的過程中仍需 反覆為患者考量合適的適應症與禁忌症,並將 SAVR 一併納入考量。

LVOT = Left Ventricular Outflow Tract; SVI = Stroke Volume Index; MR = Mitral Regurgitation; TR = Tricuspid Regurgitation; NCS = Non-cardiac Surgery; SAVR : Surgical Aortic Valve Replacement; BAV = Balloon Aortic Valvuloplasty
參考資料:
6. Halim SA, et al. Circulation. 2020 Mar 31;141(13):1071-1079 7. Yang LT, et al. J Am Coll Cardiol Img. 2021;14(6):1113-26 8. Makkar RR, et al. JAMA. 2021;326(11):1034-1044 9. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2018) 0, 1-11 10. Qiu D, et al. J Mech Behav Biomed Mater. 2021 Sep; 121:104621 11. Gorla R, et al. EuroIntervention 2020; 15:e1588-e1591 12. Debry N, et al. EuroIntervention. 2021 Oct 1; 17(8):e680-e687

Closing

Presenter
| Dr. 謝宜璋
請問您是否為醫生/醫事人員?