Edwards 2021
Higher Standard Implanter Meeting

Agenda

Opening

Presenter
| Dr. 殷偉賢
Opening Content :
臺灣自從2010年安裝第一個TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) 開始,至今已超過十年。
TAVR演進
新一代的瓣膜器材相較於舊的瓣膜器材,其便利性、安全性及操控性都好很多。
以振興醫院為例,裝 SAPIEN 3 幾乎沒什麼危及生命的併發症。而 TAVR 在臺灣面臨挑戰,例如:民眾及患者的認知、心臟外科醫生的排斥、對使用年限的擔憂以及健保給付的阻礙等,然而這些在過去十年已被一一克服:
  • 在心臟外科醫師方面,隨著臨床試驗的結果,外科醫師們對 TAVR 的態度從排斥轉為欣然接受, 現在於 22 個地點中,共有 10 個地點是由內外科醫師共同做 TAVR 的,甚至有 7 個地點是由外科醫師主導 TAVR 團隊。
  • 使用年限上,根據最新的美國治療指南,無論有無症狀的嚴重 Aortic Stenosis (AS) 或任何需要 動脈瓣膜置換 (AVR) 的適應症,在 65 歲以下或者有超過 20 年之生命期長的條件之下,SAVR 手術是較推薦的療法; 65 歲至 80 歲、且解剖構造上對經股的 (transfemoral) TAVI 治療無禁忌症 (contraindication) 時,則 SAVR 或經股的 TAVI 皆符合建議療法,但是需經過考量患者的預期壽命與置換瓣膜的使用年限來下定決策 ( 若是預期壽命少於 THV 的使用年限,通常會考慮 TAVI;年輕患者可能須經過多次手術較需要討論決策 )。
  • 在健保給付的層面,自 2021 年 2 月起,健保局將全額給付具有手術高風險之動脈瓣膜狹窄患者的 TAVR 治療,雖因經費考量,給付標準十分嚴格,不過因此在 2021 年的前半年,TAVR 治療的案例數量增加了一倍,總共有 222 例。
  • 65歲以上是否同意TAVI
    多元角色所組成的心臟瓣膜治療團隊非常重要,需要全面性的臨床及儀器等多方面評估,其中,年輕患者的評估上尤為關鍵。根據 ACC/AHA 2020 指南瓣膜手術選擇要點,建議 65 歲以上的 AS 患者,將 transfemoral TAVI 術式列為 Class 1A,現場投票結果,同意的專家來賓有 86%;不同意有 14%;65歲病患係屬灰色地帶,也將是本研討會著墨的討論重點。

    Positioning Optimization, Could We Do Better?

    Presenter
    | Dr. 鄭錦昌
    Moderator
    | Dr. 謝宜璋
    Panelist
    | Dr. 李文領 / Dr. 林茂欣
    Presentation Summary:
    本演講主要討論在放置 SAPIEN 3 瓣膜 (S3 THV)時,有哪些因素影響其應放置的位置,以及兩年來放置 THV 的新技術。在放置 S3 THV 時,主要影響的因素有下列 4 點:
    第一、S3 THV 放置時的充氣容量:S3 THV 是藉由充氣擴張的瓣膜,其尺寸分為 20 mm ~ 29 mm,根據不同尺寸會有額定的充氣容量 (nominal volume),實作上會因個案做充氣容量的調整;另外,充氣容量多或少於會影響支架腳的長短。
    第二、膜性中膈 (membranous septum, MS) 的長度,在做 TAVI 有時候會造成心電流傳導異常的問題,若調節到適當的置入位置,則會降低需要永久性置入心臟節律器的風險非常多;此外,SAPIEN 3 相較於 Evolut R/Pro,比較容易精準調控 THV 置入的深度。
    第三、在三尖瓣動脈瓣 (tricuspid) 的 AS 情形,通常建議最佳的 S3 THV 放置位置主動脈瓣 / 心室約可為 70/30 到 80/20 ( 圖一);若是二葉式主動脈瓣 (bicuspid aortic valve,BAV) 的 AS,則需要注意區分 BAV 型態類別 Tube、Flared 或 Tapered。在 Tube 及 Flared 類別,基本上建議的瓣膜尺寸及放置位置與主動脈三葉畸形的 AS 相同;而 Tapered 類別則建議較小的瓣膜尺寸與較高的放置位置,並以 Circle Method 量測。最後,關於放置位置,二葉式主動脈瓣的 AS 患者,置入深度為主動脈 / 左心房比例 80/20 或 90/10,而置入方法與主動脈瓣三葉畸形之 AS 相同。
    第四、由於 TAVI 有越做越年輕的趨勢,因此有術後進入到冠狀動脈的問題,TAVI in TAVI 引起的竇性脫離 (sinus sequestration),這種情況通常是發生在第一個瓣膜為 Evolute R 或 Evolute Pro 時,如果第一個瓣膜是SAPIEN,這種狀況會少一點,因 此超過 60 歲患者,建議安裝 SAPIEN 瓣膜為主,是 S3 THV 較 Evolute R 等瓣膜較能精準定位。
    圖一、建議最佳的S3 THV放置位置

    圖一、建議最佳的S3 THV放置位置

    最近放置 THV 的新技術有兩種,radiolucent line 方法和 cuspid overlap view + radiolucent line 方法。
    Radiolucent line 方法主要是利用當心房端的支架縮起時,會縮至所謂的 line of lucency,而這條線在瓣膜支架上可看見,給了醫師一個更可預測撐開後瓣膜底部位置的基準,解決像是以中心標記 (central marker) 不一定可以精準定位瓣膜,且有被 delivery sheath 擋住。另外,因主動脈成弓形的 特性,主動脈瓣的對位原理與胸部降主動脈的對位原理雷同,使用 CRA (+RAO) C-arm 攝影角度比較能夠精準為瓣膜對位。
    Cuspid overlap view + radiolucent line 方法,對位方式比較積極,採用 RAO/Caudal 視角盡量使右冠狀動脈瓣 (RCC) 和左冠狀動脈瓣 (LCC) 貼合在一起,再用 radiolucent line 去對 NCC 的底 部。優點是放置位置更高、使支架底部與主動脈瓣環距離小於傳統方法、使永久性置入心臟節律器 (PPMI) 與 LBBB (left bundle branch block) 的機率顯著降低。不過,缺點是,在進行心導管介入時,在 RAO-CAU 視角是幾乎移至中間位置,很可能會擋住進入的導管視野使醫師誤判。

    Discussion Summary:
    對於 radiolucent line 定位時應該對上緣還是下緣,鄭醫師建議原則上要對齊上緣,同時,在瓣 膜打開後,radiolucent line 的位置不再重要,應該注意瓣膜上緣的跑位狀況及下緣與 radiolucent line 的位置。
    除了置入的深度以外,在設置時常常要做 postdilatation,但 AV block、valvular leakage 等問題也是需要納入考量;因此,鄭醫師建議應該術前規劃 postdilatation 的執行與否與體積多寡,並在放置上考慮 80/20 或 90/10,讓術中有多餘空間進行 postdilatation。
    關於瓣膜放高與放低都有其考量的議題,那麼對於低風險患者,到底高與低之間的取捨,鄭醫師表示置放瓣膜的高低或尺寸要決定的因素有很多,患者的冠狀動脈高度為其中之一,若在未來有可能放置第二個 SAPIEN 瓣膜,其冠狀動脈高度最好還是在 SAPIEN 瓣膜的上方會比較好。最後,雖然無法完美掌控所有事情,但在越年輕的患者,越要考量其往後可能會經歷的手術 / 治療的難度。

    Bicuspid Valve Update in TAVR

    Presenter
    | Dr. 李永在
    Moderator
    | Dr. 高憲立
    Panelist
    | Dr. 謝炯昭 / Dr. 宋思賢
    Presentation Summary:
    首先,各國對於 BAV (bicuspid aortic valve) 進行 TAVR 術式的觀念是不太一樣;在歐洲, 2017 年的 ESC 建議 TAVR 並非 BAV 的一線療法,將 BAV 從 TAVR 的適應症拿掉。在美國,因為登記資 料的反應都不錯,只要符合 65 歲以上皆有機會做 TF TAVI, BAV 並沒有被列為禁忌症。
    2021 年,ATS 跟美國放射科醫學會共同發表對於 BAV 的國際共識,認為「二葉式主動脈瓣是一種先天性瓣膜性的主動脈病變 (congenital valvulo-aortopathy)」,所以在面對 BAV 時也要考慮到主動脈、動脈瘤、主動脈竇及冠狀動脈等問題。以 BAV 依照影像學評估的表徵 (phenotypes) 則可分為:融合性 (fused) BAV、2-sinus BAV、partial-fusion BAV,定義 BAV 的類型。此外,區分 R-L 或 R-N fusion 對於要做 Surgical RP valve 時可以觀察是否有出現主動脈外曲面、主動脈根部和主動脈壁是否形成動脈瘤。
    BAVARD Multicenter Registry 在文章中有提到 BAV 通常有較大的主動脈瓣環、型態常見是 Flare 或 Taper、較大的鈣化程度以及較大機率的冠狀動脈異常。BAVARD 主要是根據主動脈瓣環周長和 inter-commissural distance(ICD) 周長比大小,來決定瓣膜的型態為 Tube、Flare 或 Taper。如 果是前兩者,則選擇瓣膜尺寸是以主動脈瓣環的周長為主;若為 Taper 型態則以 ICD 來決定尺寸。然而,針對亞洲人的 BAV 通常有較高機率鈣化,Edwards 提出了 Circular 方法來決定瓣膜尺寸。此方法是在影像上畫一個正圓,然後以每次增 / 減 3 mm 直徑畫圓,觀察圓與瓣膜連接處的關係來決定瓣膜尺寸。但當把瓣膜放置在從圓軸 (circular axis) 到主動脈的軸心時,需要透過多張電腦斷層,可以觀察左心室出口通道 (LVOT) 與瓣膜鈣化情況是否會影響 TAVI 放置的狀況。
    根據振興醫院的臨床觀察結果,以院長之名提出「魏氏方法」:該方法找出鈣化最大的地方,畫出長軸 ( 約與 ICD 等長 ) 與短軸 ( 瓣葉鈣化內緣到主動脈壁的最短距離 ),取長周與短軸平均,大部份 的瓣膜尺寸會落在這個平均值,既不需要擔心會過份 down-size,也有將鈣化問題納入考量。以兩個 病例來分享結果:
    病例 1,75 歲男性,有 BAV 並以魏氏方法計算,該病人需要的瓣膜尺寸是 26 mm,從 Supra- annulus 6 mm 的大小約 25 mm 來看,如果是 26 mm,大約會 over-size 7%,因此最佳瓣環直徑為 25.5 mm,但是從鈣化情況來看,可以放置 26 mm 的瓣膜。最終為該患者選擇並以完整尺寸置入 26 mm的瓣膜,術後結果很好。
    病例 2,72 歲男性,由於左心室出口通道 (LVOT) 及瓣膜上的鈣化很多,因此用魏氏量法 = 24.4 mm,為該病人選取 26 mm 瓣膜,於瓣膜撐開時受到鈣化範圍的影響,加上進一步撐開擔心會 有瓣膜破裂的風險,因此手術就此告一段落。三個月後,病人因為鈣化部份使 THV 變形,導致主動脈血液回流嚴重,但在回院安裝封堵器 (occluder),狀好良好。
    最後結論有三:第一、在放置瓣膜時要遵從患者的解剖構造,例如觀測左心室出口通道 (LVOT)、 主動脈瓣環及 sinus 的大小,並觀測與小心鈣化或冠狀動脈異常等問題;第二、在 borderline annulus 情形下,最好可以使用 balloon sizing 方法決定瓣膜尺寸;第三、振興醫院的「魏氏方法」,確實有獲得臨床上的益處。
    Discussion Summary:
    對於比較年輕的患者,如果有鈣化現象或主動脈病變,在面對選擇 SAVR 手術或是 TAVR 時,現今講究的是醫病共享決策 (shared decision making),要詳細地跟患者分析各種治療處置的優缺點,若病人因個人的或其他的因素而選擇 TAVR 的時候,務必說明由於 BAV 鈣化嚴重,後續可能會需要更多的照護管理。 在 BAV 患者,使用自張型 (self-expandable) 還是球囊擴張型 (balloon-expandable),可以依照鈣化嚴重程度作選擇,若是鈣化程度小,大多瓣膜效果沒差異;若鈣化程度較嚴重的患者,Edwards 有絕佳的優勢,SAPIEN 3 相對其他瓣模較小,日後面對鈣化所產生的 PVL,使用封堵器 (occluder) 會相對比較單純一點;另外,自張型瓣膜徑向力 (radial force) 強度較低,在嚴重鈣化的情況下,可能會有推不開的問題產生。因此在 BAV 的處置上,除了 circular 方法以外,還需重視鈣化程度,尤其在亞洲地區,然後選擇相對較小的 (down-size) 做過滿 (overfilling)。

    Future Coronary Access, Planning for the Low Risk Patient

    Presenter
     | Dr. 李慶威
    Moderator
     | Dr. 高憲立
    Panelist
     
    | Dr. 林茂欣 / Dr. 李文領
    Presentation Content:
    首先分享兩個與題目相關的病例:病例 1,82 歲女性,因嚴重退化性 AS 轉院希望做 TAVI 治療;評估為低手術風險患者,經過醫病共享決策 (shared decision making) 後,決定做 TAVI 治療。患者 的主動脈瓣環面積為 387 mm2,LCA 的高度為 9 mm。考慮到病人有冠狀動脈疾病,因此採用球囊 擴張型 (balloon-expandable) THV,並做好冠狀動脈保護措施。瓣膜放置在 80/20 的位置,並得到 了好的結果。在六個月後,該患者出現不穩定的心絞痛。因為有之前的預先規劃,做 PCI 順利,沒有 先前置入瓣膜的干擾就進入到冠狀動脈。
    病例 2,86 歲男性,有嚴重的退化性 AS 以及 CAD;經評估過的半年後,該患者出現急性失償心臟衰竭 (acute decompensated heart failure, ADHF),並且已經裝上永久性節律器 (permanent pacemaker, PPM)。在 TAVR 選擇 Portico 27 mm,因為在放置過程中第一個瓣膜位置稍低,故施作 valve in valve,並得到有良好結果。TAVR 術後 1 年,患者再度出現 ADHF 且 EF 大幅下降。在兩層 的 self-expanding 器材下,要完全搆到左冠狀動脈是有難度的。推測可能原因有三個,一為 valve in valve、二為 multiple stent strut、三為第二個瓣膜可能還有一個 commissure tab 的部份。
    經驗上放完自張型 (self-expandable) THV 的時候要進入到冠狀動脈理論上有些方法可行,就是用一個小半號的導管,並且試著把導引線 (guide wire) 探進最靠近冠狀動脈的 stent strut 來嘗試搆到 冠狀動脈;然而,即便如此還是有些因素會阻礙冠狀動脈的可進入性:第一、冠狀動脈低於瓣膜的裙 邊 (skirt);第二、THV 並沒有對齊,好讓支架到冠狀動脈間有通道;第三、現在大多數情況下會希望 把 THV 放得越高越好,因為可以減少永久性置入心臟節律器 (PPMI) 的情形,也可以得到較好的血流動力學結果。然而,放置得越高,冠狀動脈的可進入性可能被忽略掉。另外,不同種類的 THV 設計對冠狀動脈可進入性的影響因素列舉( 圖二 )除了上述因素影響冠狀動脈的可進入性以外,每個 THV 都有其瓣膜接合處(commissure),這些接合的地方也是影響瓣膜可進入性的要素。
    圖二、不同類型THV特性

    圖二、不同類型THV特性

    根據 Tomoki Ochiai 等學者研究發現,使冠狀動脈可進入性受阻礙的因素就是冠狀動脈低於裙邊或冠狀動脈被擋在 neo-commissure 前方。若做連合處的對齊 (commissural alignment) 可以大幅減低擋住的風險。該研究也比較使用 Evolute R/Pro 或 SAPIEN 3 的患者,在有利於和不利於冠狀動脈進入性的情況下搆到冠狀動脈機率,不論有利或不利的情況下 SAPIEN 3 成功機率皆為較高。在另一篇研究中,在放置完瓣膜後直接嘗試搆及冠狀動脈,整體失敗率 7.7% 且發現導致失敗率較高的因素,分別有三項:
    第一、THV 與主動脈竇的相對位置; 第二、THV 的置入深度; 第三、是否使用 Evolut 瓣膜。
    關於連合處的對齊 (commissural alignment) 和非對齊 (misalignment) 的定義,Anthony 等人,以不同瓣葉間的連合處到 (RCA) 術前術後的夾角差取平均值,然後用夾角平均的偏差具體定義對齊與 非對齊。在對齊的技巧上,Gilbert H. L. Tang 等人比較了 SAPIEN 3 在放置時的對齊方向對於連合處的對齊的影響,顯示連合處對齊於 3 點鐘方向並避免對齊於 6 點鐘方向,有可能減低非對齊的機率。T. Rogers 等人的研究更進一步強調,應該把低手術風險的患者未來可能會發生的情況列入做 TAVR 的考量,如果第一個瓣膜支架是裝 SAPIEN,則冠狀動脈進入困難度會顯著降低,代表第一個瓣膜的選擇對 THV-in-THV 的術後冠狀動脈可進入性來說非常重要。
    最後結論:當在高手術風險病人往低手術風險病人做 TAVR 時,應該要從原本的「瑕不掩瑜」做到「追求完美、近乎苛求」,為病人考量到更多的存活期望值。
    Discussion Summary:
    最重要的是放置瓣膜的術前對於瓣膜與病人解剖構造的評估,做術前的預防和模擬,並評估未來患者可能面對的問題,同時也為往後新的器材擁有更多的運用空間。但在實際臨床操作上,瓣膜具體放的位置和旋轉角度會如何,影響因素眾多,包含張力是否很大、階形線 (step wire) 深度等;不過,實際量測每位患者的冠狀動脈高度與傾角,有助於降低操作的難度。
    對於 Valve in Valve 的部分,若對於有冠狀動脈問題有疑慮或是較年輕的患者,其實 SAPIEN 是一個考量。經驗上,如果 CoreValve 位置不好的案例,第一個建議把它拉到升主動脈,這樣在放第二個瓣膜時,至少在冠狀動脈前只有一層金屬;第二個就是用 SAPIEN in CoreValve,這樣至少在冠狀動脈前還有一點機會進入。

    TAVR in Young and Low Risk. A Surgeon’s Perspective

    Presenter
    | Dr. 陳紹緯
    Moderator
    | Dr. 殷偉賢
    Panelist
    | Dr. 張其任 / Dr. 宋思賢
    Presentation Summary:
    這個主題在探討前,對於「年輕」的定義,主要是以根據 2020 AHA 指南與實證醫學以 65 歲作為界線,指南中提及,65 歲以上 TAVR 已經是第一線治療,而 65 歲以下則是建議 SAVR 手術為第一線治療。對於 TAVR in young(<;65歲)的討論,是因為許多年輕 AS 患者生活很活躍,希望可以盡 量避免終生使用抗凝血劑或做外科手術,因而衍伸的議題。根據目前台灣臨床統計,不論大於或小於 65 歲的患者,選擇 SAVR 的趨勢從 2015 年後都有下滑趨勢,甚至 65 歲以下在 2017 年統計,做組織型瓣膜 SAVR 僅佔年度 36%,先是未來年輕 AS 患者的終生管理愈顯重要。由台灣人均壽命 81 歲,和瓣膜使用年限,可將終生瓣膜置換歸類成以下:65 歲患者「SAVR → TAVR 或 TAVR → TAVR」、50歲患者「SAVR → TAVR → TAVR 或 TAVR → SAVR → TAVR 或 TAVR → TAVR → TAVR」
    不過在 TAVR in young 有幾項隱憂:BAV 患者 PVL 的風險、BAV 患者中風的風險、冠狀動脈進入性的問題、THV 的使用年限、TAVR-in-TAVR 的冠狀動脈梗塞風險以及 SAVR after TAVR 手術取 出 THV 的困難度。
    其中,目前新一代的瓣膜 PVL 的風險已經有較低,但是需要別注意。在瓣膜置換中風的風險提升, BAV 患者高於 TAV 患者;此外,BAV 患者鈣化的問題,左右 TAVR 氣囊充氣及重新定位的步驟,也 與術後中風風險也關聯。
    再來,冠狀動脈的可進入性也是 TAVR in young 很重要的議題。不同的瓣膜種類,日後冠狀動脈進入難度的也會有所不同:Evolut R/Pro 有 35% 機率提高 LCA 進入難度,而 SAPIEN 3 則是有 16% 機率提高 LCA 的進入難度。另外,放置瓣膜時的連合處對齊,或採用更新的瓣膜,都可以提升冠狀動脈進入性。
    而 TAVR 的使用年限,在年輕患者中,會因為心輸出量較大,導致瓣膜退化較快。瓣膜退化大致可區分為結構性的瓣膜退化 (SVD) 和非結構性的瓣膜退化 (Non-SVD)。然而,目前臨床試驗多以 65 以上患者數據居多,未來期待數個 10 年以上的臨床追蹤試驗將會提供更充足而完整的使用年限相關資訊。
    再來,進入到 TAVR-in-TAVR 或 SAVR after TAVR 的議題。TAVR-in-TAVR 最重要的考量是冠狀動脈梗阻的風險;研究顯示,SAPIEN 3 在下一次的 TAVR 治療有 13% 機率會導致冠狀動脈梗阻,因此,在跟患者做醫病共享決策時,務必提到 TAVR-in-TAVR 不完全是個解決方案。若無法選擇 TAVR-in-TAVR,就會需要 SAVR after TAVR,但對於取出 THV 的難度,和取出時患者死亡的風險,會需要外科醫師們進一步努力的方向。
    最後五點總結:第一、BAV 患者在做 TAVR 時,要考量鈣化程度、中風風險以及主動脈病變等因素;第二、年輕的 AS 患者考量到日後的冠狀動脈可進入性,可以選擇低支架的瓣膜,並且要做好連合處的對齊 (commissural alignment);第三、為了增加年輕患者 THV 的使用年限,定位的最佳化還有盡量避免不必要的瓣膜操控是很重要的,以減少 PVL 及需要安裝永久節律器的風險;第四、在做 shared decision making 時,一定要告訴患者,TAVR-in-TAVR 不是個一勞永逸的解決方法,會 有冠狀動脈梗阻的風險,並且有可能日後會需要外科手術取出 THV;第五、TAVR in young 需要更好的終生管理和更高的 THV 植入標準。
    Discussion Summary:
    與會專家對於在考量使用年限以及病患 - 人工瓣膜不匹配 (patient-prosthesis mismatch, PPM) 的問題,提出機械式瓣心臟瓣膜 (mechanical valve) 為比較好的解答,也認為強證據力的研究顯示,其實在 55 歲以下,機械式瓣心臟瓣膜都是有存活益處的;但考量到 TAVR in SAVR 時,再施作 (redo) AVR 的風險確實會上升,所以年輕緩者使用前提應要有非常好的血液動力學的表現。不過近年來 TAVI 的競爭之下,機械式瓣心臟瓣膜的人數急速下降,不過若有施作的需求,選擇表現比較好的瓣膜材質,如牛心包膜 (bovine pericardial) 瓣膜的血液動力學表現是較好。另外就是務必要考量到日後 施作 TAVR in SAVR 便利性及瓣膜的可破性。 對於台灣本土使用瓣膜種類的資料,大多以健保瓣膜 Hancock II 及 St. Jude 為大宗,但都係屬早期的瓣膜,表現不是那麼好。再來,對於國內外 SAVR 的臨床資訊的比較其實有難度,主要是因為 SAVR 的失敗與否,是以是否要再開刀來定義,會因為醫師 的主觀判定或病人的自身想法左右開刀的執行與否,因此很難定義「成功的 SAVR」。
    圖一、建議最佳的S3 THV放置位置
    另外,目前流行病學的調查資料,不論是何種 AVR,壽命都會減少到不如人口平均年齡,大多剩 20 年可存活;在這種情況下,在年輕患者時碰到要先選擇 TAVR 或 SAVR,與會專家有 62% 支持優先使用 SAVR,38% 支持有先使用 TAVR。

    Closing

    Presenter
    | Dr. 謝宜璋
    Closing Summary:
    第一位講者鄭錦昌醫師說明放置瓣膜的深度部份,有四個因素會影響對瓣膜放置深度的決定:瓣膜放置時的充氣容量、膜性中膈 (membranous septum) 的長度、主動脈瓣的解剖構造以及冠狀動脈與 THV 的關係;在技術上,還提到了兩個放置方式:radiolucent line 對齊法以及從 cuspid- overlapping 的視角來看。雖然,從專家們的討論認為有時還是會有遇到困難的地方,不過還是提供一個很好的指引。
    第二位講者,李永在醫師講解 BAV,做很詳細的分類,也提到目前歐洲的治療指南建議以 SAVR 作為 BAV 的第一線治療。當然,在 BAV,瓣膜的尺寸選擇是很重要的,他也提及在中國利用氣囊充氣決定尺寸的方法,同時也提到了振興醫院獨創的魏氏方法 ( 取最長軸與最短軸平均 )。最後李醫師 也提到在 BAV 案例的經驗,例如一開始氣囊不要充太大、分兩階段來充氣、必要時使用 TEE 作為參照導引等訣竅。
    第三位講者,李慶威醫師提及冠狀動脈可進入性的問題,也比較了各種不同瓣膜設計對之後能 否搆及冠狀動脈所造成的影響。很明顯地,SAPIEN 是優於 Evolut R/Pro,對於以後的冠狀動脈進入比較容易。施作 commissure alignment 的技巧,包括將瓣膜對到 3 點鐘方向等方法,不過臨床 上還是有其限制,即使照做,也很難確定器材的各種情形。關於 valve in valve,尤其 CoreValve in CoreValve 可能對之後的冠狀動脈進入性造成問題,也是強調的重點之一。
    最後一位講者,陳紹緯醫師介紹年輕 AS 患者的部份,目前的趨勢為相對於機械性瓣膜,傾向於放動物組織瓣膜。也提醒針對 BAV 患者在 THV 與主動脈的問題。此外,瓣膜使用年限的問題,從為期 5 年的一些新的研究追蹤看到,BEV 和 SEV 兩種瓣膜在使用年限上是差不多的,不過還需要更長期的追蹤才能確定實際情形,尤其還提到年輕患者在做 TAVR in TAVR 時,也要考慮到冠狀動脈進入性以及避免造成冠狀動脈梗阻等問題。而當無法做 TAVR in TAVR 時,外科手術取出瓣膜的風險是比較高的。
    最後,目前在低手術風險患者 TAVR 的術後結果的確是很令人振奮的,也許在以後 TAVR 會變成治療嚴重 AS 的例行性療法。不過,需要看到它長期追蹤的結果。另外,心臟治療團隊和醫病共享決策 (shared decision making) 的部份,也都是可以追隨的腳步。
    請問您是否為醫生/醫事人員?